Auditor de Contas Médicas

Nível : Consultor

Cursos de : Enfermagem

Escolaridade : Graduação - Completo

Tipo de contrato : PJ

Jornada de trabalho : Segunda a Sexta - Das 08 : 00h às 18 : 00h

Responsabilidades da posição :

• Identificar na prescrição médica e de enfermagem possíveis riscos na administração de medicamentos ou procedimentos e sinalizar de imediato à gerência de enfermagem para ajuste, visando sempre a segurança do paciente como objetivo primeiro;
• Conferir orçamentos de admissão, readmissão, aditivos e de prorrogação realizados pelas assistentes de faturamento;
• Liberar prescrições para a farmácia conforme calendário interno da empresa (enfermagem >

contas médicas >

• farmácia);
• Entregar produção de auditoria conforme calendário de cada operadora;
• Analisar preenchimento dos prontuários (evolução, cumprimento de administração de medicamentos conforme prescrito, anexos) e orientar a supervisão, EMAD e cooperativa quando identificadas oportunidades de melhoria, com especial atenção às regras, prazos e procedimentos de autorização de cada convênio;
• Em casos de corte de orçamento por parte da operadora, analisar e discutir reversão em até 48h caso seja cabível;
• Ao longo do mês, verificar todos os pedidos de aditivos antes de aprovar, considerando necessidade do paciente e possibilidade de cobrança posterior com base no modelo de contrato e atuação de cada operadora;
• Mensalmente analisar a prescrição de cada paciente antes de liberar a lista de itens a serem enviados no Kit pela farmácia.
• Em caso de materiais em excesso na prescrição - ou não cobertos pelo plano do paciente - é realizado o corte da lista e devolvida a informação para a enfermagem que, se tiver justificativa pertinente para algum item pode discutir caso a caso;
• Auditar prontuário de cada paciente antes de repassar para separação e digitação para a Equipe de digitação :
• Comparar prescrição com o registro de uso dos itens durante o período nos relatos de evolução de enfermagem e mapa de consumo;
• Conferir autorização do paciente - de aditivos e prorrogações;
• Conferir invólucros de MAT / MED de alto custo.
• Orientar Supervisores de Enfermagem quanto a inconsistências que impactem no processo de auditoria, tais como recolhimento de excesso / prontuários e orientação aos técnicos;
• Conferir a correção de inconformidades devolvidas pela enfermagem antes de direcionar material para digitação pelas assistentes (prontuário, prescrição, evolução de enfermagem, mapa de consumo, mapa de oxigênio, senhas, controle seriado e autorizações de aditivos);
• Realizar o consenso das faturas junto às auditoras dos convênios e apresentar relatório mensal com resumo dos motivos de glosas;
• Fazer Recurso de Glosa refaturando e encaminhando aos Convênios os valores divergentes entre o faturado e o creditado;
• Realizar análise da fatura final de cada operadora verificando inconsistências de cobrança (ex : cobrança de 03 frascos de Dipirona quando o consumo é de 03 ml - sinalizar para ajuste do sistema;
• OU cobrança a menos de serviço por falha na digitação - nesse caso consulta as faturas auditadas e repassa para correção);
• Manter relacionamento saudável com operadores de saúde através de contato, quando necessário, com os Convênios para resolver questões de Faturamento;
• Estabelecer relacionamento saudável e amigável com as auditoras das operadoras de saúde que realizam auditoria no próprio HR;
• Confeccionar em parceria com a coordenação estudos de casos e materiais com os resultados dos trabalhos para demonstração aos planos quando necessário;
• Notificar junto ao núcleo de segurança do paciente toda e qualquer inconformidade encontrada em prontuários;
• Alimentar indicador de inconformidades no prontuário sempre que identificadas;
• Manter atualizados no Dropbox os indicadores sob sua responsabilidade, podendo sugerir a criação de novos;
• Executar outras tarefas de mesma natureza e nível de complexidade associadas ao ambiente organizacional

Requisitos obrigatórios para a posição :

• Experiência de 01 ano como enfermeiro auditor.
• Superior completo em enfermagem e COREN ativo. Formações em Auditoria em Saúde.
• Pacote Office. Segurança do Paciente. Auditoria em enfermagem. Sistemas informatizados de gestão de saúde. Código de Ética do Enfermeiro.
• Planejamento e Organização, Atenção Concentrada, Liderança, Negociação e Persuasão, Visão Sistêmica, Relacionamento Interpessoal, Trabalho em Equipe e foco em resultado / estabelecimento de metas, comunicação e administração de tempo e prioridade, fluência verbal, postura profissional, habilidade técnica e iniciativa